Du har mulighed for at læse mere om, hvordan kommunen behandler personlige oplysninger og dine rettigheder og pligter Du vil modtage en kvittering på den mail, du har oplyst, når vi modtager din ansøgning. Oplever du problemer eller modtager du ikke en kvitteringsmail, kan du kontakte os på hovedredaktionen@frederikshavn.dk. Ansøgningsskema til Landdistriktspuljen Information Projektets titel * Foreningens navn * Foreningens adresse * Foreningens CVR-nr. * Navn på kontaktperson * Hvem kan kommunen kontakte, hvis vi har spørgsmål til ansøgningen? Telefonnummer i dagtimerne * Mobil, arbejdstelefon eller andet nummer, der fungerer i dagtimerne E-mailadresse * Skriv kontaktpersonens e-mailadresse Repræsentant i Distriktsudvalget Hvem er jeres repræsentant i Distriktsudvalget? Det er jeres repræsentant, der fortæller om ansøgningen på Distriktsudvalgets møde Skriv navnet på den lokale repræsentant * Find din lokale repræsentant under "Politik" > "Råd og nævn" > "Distriktsudvalget" Projektbeskrivelse - resumé Projektbeskrivelse Skriv kort projektbeskrivelse - resumé * Resumé på 10-20 linjer Vedhæft evt. uddybende projektbeskrivelse Du kan vedhæfte 1-5 siders yderligere projektbeskrivelse Budget og finansiering Budget og finansiering Vedhæft budget og finansieringsplan * Brug gerne budgetskabelonen (link er på forrige side) og lav en liste over projektets udgifter og indtægter. For at dit projekt kan komme i betragtning til Landdistriktspuljen, skal en del af finansieringen komme fra egenfinansiering og/eller frivilligt arbejde. (Vedhæftede filer må maksimalt fylde 15 MB tilsammen) Beløbet, I ansøger landdistriktspuljen om * Angiv beløbet i hele kr. inkl. moms Andre puljemidler * Angiv om du eventuelt har søgt andre puljer og fonde til dit projekt. Ja, andre puljer er søgt og godkendt (beløb fremgår af finansieringsplanen) Ja, men vi har endnu ikke fået besked fra de ansøgte puljer og fonde Ja, men vi har fået afslag Nej, vi har ikke forsøgt at søge andre puljer og fonde Vedhæft tilbud - tilbud 1 * For at Distriktsudvalget kan behandle ansøgningen kræves det, at der vedlægges to forskellige tilbud på udførelsen af projektet. Tilbud 1 vedhæftes her (Vedhæftede filer må maksimalt fylde 15 MB tilsammen) Vedhæft tilbud 2 * Ejerforhold Ejeren af arealer, hvor projektet skal placeres Skriv navnet på ejeren af arealet, hvor projektet skal placeres Lejer I arealet? Hvis I som forening ikke selv er ejer, skal I vedhæfte en kopi af jeres lejeaftale (Vedhæftede filer må maksimalt fylde 15 MB tilsammen) Yderligere oplysninger Skal der indhentes tilladelser Kontakt altid kommunens Center for Teknik & Miljø for at afklare behovet for yderligere tilladelser. Skriv til: tf@frederikshavn.dk eller kontakt ”Én Indgang” Kræver projektet tilladelser? * Ja, vi har fået godkendt alle relevante tilladelser Ja, vi har indsendt relevante ansøgninger og afventer svar Ja, men vi har endnu ikke ansøgt Nej, projektet kræver ingen tilladelser Ansøgningen til Landdistriktspuljen kan først behandles, når tilladelserne er godkendt eller som minimum indsendt Har I haft kontakt med en byggesagsbehandler? * Ja Nej Hvis ja, skriv navnet på byggesagsbehandleren Her skal navnet på den byggesagsbehandler, I har været i kontakt med, fremgå. Pligt til vedligehold og drift af projektet Ja, foreningen forpligter sig til at vedligeholde og drifte projektet * Hvis vi bevilges tilskud, vil vi senest 2 år efter bevillingen indsende kort redegørelse * Giv tilsagn om at indsende kort redegørelse senest to år efter, I har fået bevilling fra Landdistriktspuljen. I redegørelsen skal det fremgå, hvordan tilskuddet er blevet brugt. Ja, vi forpligter os til at indsende kort redegørelse inden for fristen Udfyld ikke dette felt, da det bruges til at blokere for bot-genereret trafik.
