Ansøgningsskema til Kommunens Fond

Dato *

Cpr.nr. *

Navn *

Adresse *

Postnr. og By *

Civilstand *

Jeg bor i Frederikshavn Kommune *

Ja
Nej

Jeg modtager social pension og har ikke indtægter udover pensionen *

Ja
Nej

Min formue er: * Skriv beløb

Beskriv årsagen til ansøgningen * Der tages hensyn til ansøgere, der på grund af alderdom, svagelighed eller sygdom har et særligt behov for hjælp

I forbindelse med vurderingen af min ansøgning giver jeg Frederikshavn Kommune tilladelse til at behandle oplysninger om min økonomisk baggrund *

Ja
Nej